後期高齢者医療一部負担金減免及び徴収猶予申請書

届出者名		本人との関係		
届出者住所		連絡先電話番号	（　　）	

被保険者番号		
被  保  険  者	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	明治
大正　　　年　　　月　　　日
昭和	
	住所		
傷病名		
発病又は負傷年月日	年　　月　　日	
減免等種類	減　　額　・　免　　除　・　徴収猶予	
申請の理由		

秋田県後期高齢者医療広域連合長　様

減　額
上記のとおり、関係書類を添えて後期高齢者医療の一部負担金の 免　除 を申請します。
徴収猶予

年　　月　　日