年　　月　　日
後期高齢者医療保険料徴収猶予理由消滅申告書
秋田県後期高齢者医療広域連合長　様

　　　　　　　　　　　　　　　 　
　　　　　　　　　　　　　　　 　
被保険者との関係　　　　　　　　　　　　　　　

　　　 年　　月　　日付けで後期高齢者医療保険料の徴収猶予を受けておりましたが、この度その理由が消滅したので申告します。

１　被保険者等
氏名カナ		
氏　　名		
住　　所		
被保険者番号		電話番号		
世帯主氏名		
世帯主住所		

２　保険料の額等
	保 険 料 額	徴収猶予額	差引納付額	
決　　　定	円	円	円	
消　滅　後	円	円	円	
納　　　期	決　　　定	消 滅 後	
	円	円	
	円	円	
	円	円	
	円	円	
	円	円	
	円	円	
	円	円	
	円	円	
	円	円	
	円	円	
	円	円	
	円	円	
合　　　計	円	円	
決定期間	年　　 月　　 日　　～　　　　年　　 月　　 日	
消滅年月日	年　　　月　　　日	
消滅理由