後期高齢者医療基準収入額適用申請書

届出者名		本人との関係		
届出者住所		連絡先電話番号	（　　）	

住所	　　　　　　　　　市・郡　　　　　　　　　町・村
	
電話番号	（　　　　）	

被保険者番号				
個人番号				
フリガナ				
氏名				
生年月日	明治
 大正　　 　年　 　月　 　日
昭和	明治
大正　　 　年　 　月　 　日
昭和	明治
大正　 　年　 　月　 　日
昭和	
年中の収入	公　的　年　金
（老齢基礎年金、老齢厚
生年金、退職共済年金、
老齢年金、退職年金等）

給　　　　　与
（パート収入等含）

年金・給与以外の収入
（　　　　　　）収入

合　　　　　計	
　　　　　　　　　　　　   円

　　　　　　　　　　　 　  円

　　　　　　　　　　　 　  円

　　　　　　　　　　　 　  円	
　　　　　　　　　　　　 　円

　　　　　　　　　　　　 　円

　　　　　　　　　　　　 　円

　　　　　　　　　　　　 　円
	
　　　　　 　　　　　　　円

　　　　　　　　 　　　　円

　　　　　　　　　　 　　円

　　　　　　　　　 　　　円
	
（注）
・市区町村民税が課税されている・いないにかかわらず、ご本人及び同じ世帯におられる75歳以上の高齢者の方　　　　　　　　　　　　（65歳以上で後期高齢者医療の障害認定を受けている方も含む）それぞれの収入額を公的年金・給与・その他　　　　　　　　　　　　の収入に分けてご記入ください。
※なお、世帯に本人以外の75歳以上の高齢者の方（65歳以上で後期高齢者医療の障害認定を受けている方も含む）
がいない場合であってかつ70歳から74歳の方が世帯内にいる場合には、70歳から74歳の方についても記入し
てください。
・収入額はすべてご記入ください。ただし、退職金及び公租公課の対象とならない収入（障害又は遺族に係る年金
・恩給等、戦没者等の遺族に対する特別弔慰金、児童手当・児童扶養手当等、災害弔慰金等など）は除きます。
・公的年金等源泉徴収票、給与源泉徴収票、確定申告書の写し、公的年金及び給与収入額が確認できる所得（課税）　　　　　　　　　　　　
証明書等を添付してください。
ただし、１月１日において当市（町村）に住所がある方の公的年金収入の場合については添付書類は不要です。　　　　　　　　　　　
なお､収入額を確認できる書類がなく、かつ、収入額を証明する書類が発行されていない収入については添付不要です。	

秋田県後期高齢者医療広域連合長　様

　　　　　　上記のとおり、関係書類を添えて後期高齢者医療の負担区分判定に係る収入額を申請します。
　　　　　　 
　　　年　　　　月　　　　日