後期高齢者医療特定疾病認定申請書

届出者名		本人との関係		
届出者住所		連絡先電話番号	（　　）	

被保険者番号		個人番号		
被保険者	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	明治・大正・昭和　　　　年　　　　月　　　　日	
	
住所	　
市・郡　　　　　　　　　町・村

疾病の名称	□　人工透析が必要な慢性腎不全
□　先天性血液凝固因子障害の一部
□　血液凝固因子製剤に起因するＨＩＶ感染	

　　秋田県後期高齢者医療広域連合長　様

　　　上記のとおり、関係書類を添えて後期高齢者医療特定疾病療養受療証の交付を申請します。

　　　　　　　　　年　　月　　日