後期高齢者医療被保険者資格に係る届書

届出者名		本人との関係		
届出者住所		連絡先電話番号	（　　）	

	新規（ 変更・喪失 ）	変更前	申請区分	
被保険者
番　　号			１　新　　規
□75歳に到達
□広域外からの
転入
□生活保護廃止
□その他
(　　　　)

２　変　　更
□氏名の変更　
□広域内の転居
□その他
(　　　　)

３　喪　　失
□死　亡
□広域外への
転出
□生活保護開始
□その他
(　　　　)

保険者
番　　号				
フリガナ				
氏　　名		男・女			
個人番号				
生年月日	明治・大正・昭和　　　年　　　月　　　日			

住　　所	
市・郡　　　　　　　　　町・村

世帯主
との続柄				
世　帯　主	氏名		男・女			
	生年
月日	明治・大正・昭和・平成　　年　　月　　日			
申請区分
該当年月日	　　　年　　　月　　　日		

秋田県後期高齢者医療広域連合長　様

上記のとおり関係書類を添えて（申請・届出）します。
　年　　　月　　　日