後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書

届出者名		本人との関係		
届出者住所		連絡先電話番号	（　　）	

	新規（ 変更・喪失 ）	変更前	
フ　リ　ガ　ナ			
氏　　　　　名		男・女		
被保険者番号			
個　人　番　号			
生　年　月　日	明治・大正・昭和　　　年　　　月　　　日		

住　　　　　所	市・郡　　　　　　　　　町・村
		
適用年月日	年　　　　月　　　　日		
申　請　区　分	新規・継続・転入・撤回・その他　　申請		

申　請　事　由	□新規に障害認定されたため
□障害認定が継続されたため
□転入前に障害認定されたため
□その他の理由により障害認定されたため
（　　　　　　　　　　　　　　　　）		

所有手帳又は証書種類

	□身体障害者手帳
□療育手帳
□精神障害者保健福祉手帳
□国民年金証書等
□その他
□１級　□２級　□３級　□４級
□Ａ１　□Ａ２		

秋田県後期高齢者医療広域連合長　様

上記のとおり関係書類を添えて（申請・届出）します。

　　　年　　　月　　　日