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{"sheet":"はり・きゅう用","index":0,"n_rows":36,"n_cols":27,"rows_kept":36,"merged":[[1,1,2,20],[1,21,1,26],[2,21,2,26],[3,0,5,0],[3,1,4,6],[3,7,3,9],[3,10,3,26],[4,7,4,9],[4,10,4,26],[5,1,6,6],[5,7,5,26],[6,7,6,26],[7,1,7,6],[7,7,7,26],[8,0,9,0],[8,1,8,6],[8,7,8,26],[9,1,9,6],[9,7,9,26],[10,1,10,13],[10,14,10,16],[10,17,10,26],[11,1,17,1],[11,4,11,5],[11,6,11,7],[11,8,11,9],[11,10,11,11],[11,12,11,13],[11,14,11,15],[11,16,11,17],[11,18,11,19],[11,20,11,21],[11,22,11,23],[11,24,11,25],[15,2,15,26],[16,3,17,26],[18,1,18,6],[18,7,18,26],[19,1,19,26],[20,2,20,26],[21,1,21,26],[22,1,28,26],[29,1,29,26],[30,1,30,26],[31,1,31,26],[32,1,32,26],[33,1,33,26],[34,1,34,26],[35,1,35,26]]}
[{"$nulls":26},"別添１（別紙５）"]
[null,"１年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書",{"$nulls":19},"（はり・きゅう用）"]
[{"$nulls":21},"（　　　　年　　月分）"]
["患　　　者","患者",{"$nulls":5},"氏名"]
[{"$nulls":7},"生年月日",null,null,"明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 令　　　年　　　月　　　日"]
[null,"傷病名",{"$nulls":5},"１．神経痛　 ２．リウマチ 　３．頸腕症候群　 ４．五十肩"]
[{"$nulls":7},"５．腰痛症　 ６．頸椎捻挫後遺症 　７．その他（　　　　 　　　　）"]
[null,"施術の種類",{"$nulls":5},"１．はり　　　　２．きゅう　　　　３．はり・きゅう併用"]
[null,"初療年月日",{"$nulls":5},"　　　　　　年　　　月　　　日"]
[null,"施術回数",{"$nulls":5},"月　　　　　回　　（当該月の施術回数を記載）"]
[null,"患者の状態の評価",{"$nulls":12},"評価日",null,null,"令和　　　年　　　月　　　日"]
[null,"痛みの強さ",null,null,0,null,1,null,2,null,3,null,4,null,5,null,6,null,7,null,8,null,9,null,10]
[]
[]
[]
[null,null,"ＮＲＳ（Ｎumerical Ｒating Ｓcale：ﾆｭｰﾒﾘｶﾙ ﾚｰﾃｨﾝｸﾞ ｽｹｰﾙ）による評価"]
[{"$nulls":3},"（注）全く痛みがない状態を「０」、自分が考え想像しうる最悪の痛みを「１０」として、\n      今感じている痛みの点数を患者に聞き、該当の点数に印をつけること。"]
[]
[null,"前月の評価の有無",{"$nulls":5},"１．有り　　　　２．無し"]
[null,"前月の状態からの改善や変化（前月の評価の有無が「有り」の場合に記入）"]
[null,null,"１．悪化　　２．維持　　３．改善小　　４．改善中　　５．改善大"]
[null,"（症状、経過及び初療の日から１年以上経過して、月１６回以上の施術が必要な理由）"]
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[null,"　　上記のとおりであります。"]
[]
[null,"　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日"]
[]
[null,"　　　　　　はり師・きゅう師氏名"]
[]
[null,"備考　　この用紙は、Ａ列４番とすること。"]