後期高齢者医療入院日数届書兼長期入院該当適用申請書

申請(届出)
者名		本人との
関係		
申請(届出)
者住所	　　　　　　	連絡先
電話番号		
被保険者番号		個人番号		
被　保　険　者	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	明治・大正・昭和　　　　年　　　　月　　　　日	
	住所	　市・郡　　　　　　　　　町・村

＜長期入院に関する届出欄＞
入院日数合計（　　　日間）	
①	申請日の前１年間の入院日数	　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日（ 　　日間）	
	入院をした保険医療機関等	名　称		
		所在地		
②	申請日の前１年間の入院日数	　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日（ 　　日間）	
	入院をした保険医療機関等	名　称		
		所在地		
③	申請日の前１年間の入院日数	　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日（ 　　日間）	
	入院をした保険医療機関等	名　称		
		所在地		
④	申請日の前１年間の入院日数	　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日（ 　　日間）	
	入院をした保険医療機関等	名　称		
		所在地		
⑤	申請日の前１年間の入院日数	　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日（ 　　日間）	
	入院をした保険医療機関等	名　称		
		所在地		
秋田県後期高齢者医療広域連合長　様

・上記のとおり、関係書類を添えて届出します。
・資格確認書を保有し、長期入院被保険者として認定された場合は、長期入院該当日を資格確認書に
併記することを希望します。　

　　年　　月　　日