後期高齢者医療再交付申請書

届出者名		本人との関係		
届出者住所		連絡先電話番号	　　（　　）	

被保険者番号	　　　　	個人番号		
被　保　険　者	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	明治・大正・昭和　　　　年　　　　月　　　　日	
	住所	　
市・郡　　　　　　　　　町・村
	
再交付事由	□紛失　　　　　□盗難　　　　　□破損
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備　　　考	※身分確認　　□運転免許証　　□個人番号カード　　
□パスポート　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）
※警察への届出　　□済　　□未（届出指導）　　　　※未　納　　□有　　□無
※交付方法　　□窓口交付　　　□郵送　　　□その他（　　　　　　　　　　）	

秋田県後期高齢者医療広域連合長　様

□資格確認書　
□資格情報通知書（資格情報のお知らせ）
□特定疾病療養受療証

　　上記のとおり、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の再交付を

申請します。

　　　　　　　　年　　月　　日