後期高齢者医療資格確認書等送付先登録申請書
　　　年　　　月　　　日
秋田県後期高齢者医療広域連合長　様
届出者名		本人との関係		
届出者住所	市・区・郡　　　　　　　　　町・村
	
連絡先電話番号	　　　	

被保険者番号	　　	
被 保 険 者	住　　所		
		【方書】	
	氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	生年月日	明治・大正・昭和　　　　年　　　　月　　　　日	
送付先（新規・変更）	宛　　先	〒　　　　　　　　　都道
府県	
			
		【方書】	
	フリガナ	　　	【被保険者との続柄】
１ 本人
２ 届出者と同じ
３ その他（　　　　　）	
	氏名	　　　		
	電話		
変更理由	□入院のため　　　　□施設入所のため　　　 □仕事のため
□親の介護のため　　□判断力の低下のため　 □家庭の事情のため
□同居親族がいない　□取りに行く人がいない　
□郵便局対応ができない　　□住民異動届ができない
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
変更期間	　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日　まで	
書類種別	□すべて　　　　　　　　　　□賦課・収納関係（保険料の通知等）
□資格関係（資格確認書等）　□給付関係（支払い決定通知書等）
□医療費通知　　　　　　　　□後発医薬品
□減額査定通知